Patologie
La prevenzione nei bimbi
Già nelle prime ore di vita il bambino è in grado di fissare e seguire un oggetto dalle forme semplici e a forte contrasto poste alla distanza di 20 cm. Lo sviluppo visivo si realizza rapidamente attraverso gli stimoli che il bambino riceve dall’ambiente.
Tappe dello sviluppo visivo del bambino nei primi sei mesi:
- 5 settimane: percepisce luci, ombre, vede il contorno dello stimolo ma non i dettagli.
- 6/8 settimane: fissa uno stimolo e sorride ai visi conosciuti.
- 12 settimane: esplora lo stimolo alla ricerca di dettagli e sa mantenere l’attenzione su oggetti in movimento (inseguimento)
- Quarto-sesto mese: mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali quali il rosso, il verde e il blu.
Se i primi mesi sono importanti per lo sviluppo della funzione motoria e sensoriale, il periodo che va dai sei mesi fino ai 10-12 anni è decisivo per il raggiungimento della stabilità visiva. I danni che si verificano all’apparato visivo nei primi sei mesi di età sono spesso irreversibili; dopo i sei mesi un trattamento tempestivo consente di far recuperare le potenzialità perdute.
Patologie
Patologie nei bambini
Con il termine ambliopia si indica una condizione in cui vi è una diminuzione mono o bilaterale dell’acuità visiva. Indipendentemente dall’uso di correzione ottica, la vista rimane subnormale.
Perché si manifesti questa condizione è necessario che la causa che la provoca agisca nel periodo plastico dello sviluppo visivo.
Cause
Il meccanismo alla base delle diverse forme di ambliopia si ritiene possa essere identificato come una forma di deprivazione del senso delle forme ed una interazione binoculare anomala. Si distinguono diversi tipi di ambliopia, a seconda del fenomeno che ne è alla base:Il meccanismo alla base delle diverse forme di ambliopia si ritiene possa essere identificato come una forma di deprivazione del senso delle forme ed una interazione binoculare anomala. Si distinguono diversi tipi di ambliopia, a seconda del fenomeno che ne è alla base:
• Ambliopia strabica: è sempre unilaterale ed è dovuta da un’inibizione dell’impulso visivo proveniente dall’occhio deviato evocata dalla sovrapposizione di immagini diverse trasmesse ai centri visivi dalle retine dell’occhio fissante e dell’occhio deviato. Si tratta di un meccanismo di difesa messo in atto dall’organismo per evitare la diplopia chiamato soppressione: il cervello elimina la seconda immagine non permettendo all’occhio storto di lavorare deprivandolo man mano dell’acuità visiva.
• Ambliopia anisometropica: alla base di questo tipo di ambliopia vi è l’incapacità di fondere immagini retiniche di diversa grandezza generate da occhi che presentano una diversa acutezza visiva dovuta ad un difetto di vista non corretto.
• Ambliopia da deprivazione: fa riferimento a tutte quelle condizioni in cui si verifica la riduzione o la mancanza di stimolazione retinica a causa di alterazioni organiche (opacità dei mezzi diottrici come cataratte congenite, ptosi ..). Lo stimolo visivo può essere ridotto uni o bilateralmente. Una particolare forma di ambliopia da deprivazione è quella secondaria a nistagmo oculare.
Trattamento
La finalità del trattamento è di interrompere l’azione inibitrice dell’occhio fissante e stimolare precocemente la ripresa retinica e cerebrale dell’occhio pigro. Tanto più precoce sarà la terapia, quanto più efficace la sua riuscita. Il trattamento dovrà essere obbligatoriamente e tempestivamente nei bambini di età inferiore ai 6 anni e quando la differenza visiva tra i due occhi supera i 2/10. Oltre i 7/8 anni sarà necessario valutare caso per caso l’opportunità di iniziare la terapia.
Occlusione: è il metodo più antico ma tuttorapiù efficace. Può essere effettuata sia in maniera totale che parziale. Solitamente minore è l’età del bambino e più breve deve essere l’occlusione dell’occhio fissante durante la giornata. Solitamente si ricorre all’occlusione con cerotto adesivo a pelle (metodo più usato ed efficace) o su occhiale, nel caso di allergie o intolleranze, con tempistiche che devono essere valutate da caso a caso in base alla situazione del bambino e alla sua età.
Occlusione:- Penalizzazione: metodo alternativo all’occlusione che, tramite l’utilizzo di sistemi ottici (lenti ipercorrette o filtri di Bangerter) o farmaco logici (l’instillazione di colliri specifici) provoca uno sfocamento dell’immagine dell’occhio dominante.
Lo strabismo è una deviazione di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione (gli assi visivi non sono, quindi, diretti verso lo stesso punto dello spazio) e viene distinto a seconda della direzione di tale deviazione:
Strabismo convergente (l’occhio è deviato verso l’interno)
Strabismo divergente (l’occhio è deviato verso l’esterno)
Strabismo verticale (l’occhio è deviato verso l’alto o il basso).
Al fine di sviluppare una corretta visione binoculare è necessario che:
le immagini di un oggetto che provengono dalle retine dei due occhi siano simili per forma e per grandezza
le vie ottiche che conducono alla corteccia occipitale per l’elaborazione delle immagini siano integre
l’apparato oculomotorio sia efficiente in quanto l’oggetto fissato possa cadere su punti retinici corrispondenti nei due occhi
il cervello sia in grado si trasformare gli impulsi luminosi in una percezione visiva unica
per questo motivo i fattori eziologici che favoriscono lo sviluppo di una deviazione oculare sono di vario tipo: ottici, sensoriali, anatomici, paretici, innervazionali e cerebrali.
Le esodeviazioni (o esotropie) sono caratterizzate dalla deviazione di uno o entrambi gli occhi verso la linea mediana della faccia. Vengono classificate in:
Esotropia essenziale infantile
Si tratta di una deviazione verso l’interno di uno o entrambi gli occhi che insorge ne primi sei-otto mesi di vita e con un angolo di strabismo elevato. L’entità della deviazione non cambia a seconda che il bambino guardi in lontananza o un oggetto a distanza ravvicinata. Solitamente non è associata a vizi refrattivi importanti e ha come unico trattamento quello chirurgico.
Esotropia essenziale infantile
Sotto questa denominazione vengono raggruppate alcune forme di strabismo convergente che possono essere corrette parzialmente o totalmente con appropriata terapia ottica. Se ne distinguono tre varianti:
Esotropia accomodativa refrattiva: La causa della deviazione è legata ad un’ ipermetropia non corretta che comporta una eccessiva accomodazione per rendere nitide le immagini sulla retina e come conseguenza una convergenza eccessiva. Insorge intorno ai 2-3 anni di età e viene compensata totalmente con la correzione del difetto di vista.
Esotropia accomodativa non refrattiva: È dovuta ad un’ anormale sincinesia tra accomodazione e convergenza. Lo sforzo accomodativo comporta una risposta della convergenza accomodativa eccessivamente elevata. La refrazione può essere ipermetropica, miopica o emmetropica. Il controllo della deviazione è legato alla fusione motoria: se questa è insufficiente la deviazione diverrà in breve tempo costante. In questo caso la correzione totale del difetto di vista non compensa in maniera completa la deviazione e vanno spesso prescritte le lenti bifocali. Se nonostante questi accorgimenti a deviazione persiste sarà necessario intervenire chirurgicamente.
Esotropia parzialmente accomodativa: Forma che in alcuni casi insorge nei primi mesi di vita alla quale si associa successivamente un elemento accomodativo. La deviazione è spesso unilaterale associata ad ambliopia e Nella maggio parte dei casi le cause sono di natura meccanica (quali contratture muscolari o del complesso fasciale). La terapia consiste nella correzione ottica completa del difetto refrattivo (che solo parzialmente fa diminuire la deviazione) e correzione chirurgica della componente residua non accomodativa
Esotropia di base o essenziale
La deviazione compare dopo i 6 mesi di vita. All’inizio è di modesta entità ma può aumentare fino a raggiungere un angolo di strabismo molto elevato. L’insorgenza della deviazione viene spesso associata ad un evento traumatico o psicologico che ha scosso profondamente il bambino. Il trattamento consiste nel trattamento dell’ambliopia se presente ed una terapia chirurgica tempestiva.
Esotropia da eccesso di convergenza non accomodativa: Le caratteristiche cliniche sono le stesse dell’esotropia accomodativa non refrattiva con CA/A elevato. Le differenze stanno nel fatto che questa forma è probabilmente dovuta ad un’anomalia innervazionale e la terapia con lenti bifocali non ha alcuna influenza sulla riduzione della deviazione. La deviazione tende a diminuire spontaneamente col tempo. Il trattamento di scelta è quello chirurgico che però va effettuato tardivamente vista la tendenza alla regressione spontanea della deviazione.
Microstrabismo: E’ un’esotropia il cui angolo di deviazione è di entità così modesta da non essere quasi visibile.
Si associa spesso a ambliopia, anisometropia e una stereopsi (senso stereoscopico della profondità) scarsa o nulla. La terapia consiste nel correggere il difetto refrattivo e trattare l’ambliopia quando possibile tramite occlusione.
Le exodeviazioni (o exotropie) sono caratterizzate dalla deviazione di uno o entrambi gli occhi verso l’esterno.
A differenza delle esodeviazioni nelle deviazioni divergenti il difetto refrattivo ha meno importanza e si ritine che la causa sia un’alterazione dell’equilibrio delle vergenze (deficit di convergenza o eccesso di divergenza). Le exodeviazioni iniziano solitamente con una exoforia (deviazione latente) che gradualmente si scompensa in una forma intermittente. Le forme intermittenti possono rimanere tali per tutta la vita e comparire in rapporto allo stato del paziente.
Le exodeviazioni si distinguono principalmente in:
-
Exotropia da eccesso di divergenza: l’angolo di deviazione è maggiore per lontano rispetto che per vicino.
-
Exotropia di base: l’angolo di deviazione è uguale sia per vicino che per lontano
-
Exotropia da insufficienza di convergenza: la deviazione per vicino è maggiore rispetto a quella per lontano
Tra i sintomi soggettivi di questo quadro clinico si riscontrano frequenti cefalee, astenopia (dovuta alla difficoltà di mantenere continuamente gli occhi in asse) sensazione di bruciore e di dolore periorbitario. Un disturbo soggettivo molto frequente soprattutto nelle forme intermittenti è quello della fotofobia.
La terapia consiste, in primo luogo, nella correzione totale del difetto di vista nei soggetti miopi e astigmatici. Nei soggetti ipermetropi, se corretti, si può avere invece un aumento dell’angolo di deviazione. In alcuni casi viene consigliato l’utilizzo di lenti negative che riducono la deviazione. Nei bambini la terapia chirurgica va prescritta nelle deviazioni manifeste il prima possibile appena si ottiene l’alternanza di fissazione.
Le deviazioni verticali sono caratterizzate dalla deviazione di uno o entrambi gli occhi verso l’alto o verso il basso.
Sono forme di strabismo più rare causate da alterazioni dei muscoli verticali ed obliqui. Nella maggior parte dei casi la deviazione verticale si accompagna ad una orizzontale. In questo caso l’elemento verticale potrà essere primitivo (ed essere la causa della deviazione orizzontale) e l’ unica terapia possibile è quella chirurgica, o secondario (causato dalla deviazione orizzontale primitiva).
Alterazione nella quale, sotto occlusione o quando il soggetto è stanco, ciascun occhio devia verso l’alto mentre in posizione primaria (sguardo dritto davanti ) se il paziente è vigile, gli occhi sono perfettamente in asse. Raramente si riscontra come fenomeno isolato, più frequentemente associato all’esotropia essenziale infantile.
La terapia raramente è necessaria in quanto il disturbo è asintomatico.
Si tratta di un gruppo di alterazioni, per lo più congenite, che hanno in comune una limitazione meccanica dei movimenti oculari.
Sindrome di duane
Si tratta di un disturbo caratterizzato dal restringimento della rima palpebrale e retrazione del bulbo oculare durante l’adduzione (movimento dell’occhio verso l’interno). Si può presentare in forma uni o bi-laterale e colpisce maggiormente il sesso femminile.
Il trattamento è chirurgico nei casi in cui è presente uno strabismo e quando la posizione anomala del capo è accentuata; è preferibile non intervenire se è presente una visione binoculare in posizione primaria.
È uno strabismo meccanico, causato da un alterato scorrimento del tendine riflesso del muscolo Obliquo Superiore all’interno dell’anello trocleare, questo impedisce all’Obliquo Inferiore di elevare l’occhio verso l’interno.
È caratterizzato dalla ridotta capacità di un occhio di elevarsi in adduzione, ossia di guardare in alto e verso il naso, e con l’elevazione in abduzione normale.
La Brown può essere associata a una posizione anomala del capo (PAC) con mento elevato e capo inclinato sulla spalla omolaterale, che permette al paziente una migliore cooperazione binoculare.
Nei bambini piccoli l’acuità visiva e la visione binoculare vanno monitorati frequentemente. Il trattamento chirurgico è indicato in caso d’ipotropia in posizione primaria, diplopia spontanea, importante posizione anomala del capo o perdita recente della visione binoculare. A volte può essere necessario più di un intervento chirurgico per correggere la sindrome di Brown.
Diagnosi
Il periodo che va dalla nascita agli 8 anni è particolarmente importante in quanto i bimbi: imparano a vedere esattamente come imparano a parlare od a camminare. In assenza di patologia, la vista si sviluppa normalmente e porta molto presto al raggiungimento dei normali 10/10 che ciascun genitore si aspetta. Una vista normale fa si’ che il bambino impari a lavorare con i due occhi insieme, sviluppando quella che è definita visione binoculare.
Prevenzione
Leggere, scrivere, seguire le lezioni alla lavagna, sono tutte operazioni che coinvolgono la vista del bambino. Se un problema c’è, va individuato in tempo, così si evitano eventuali difficoltà d’apprendimento e la loro interferenza con i risultati scolastici.
