Lo strabismo e la diplopia

Cos'è lo strabismo

Lo strabismo è un disallineamento degli assi visivi causato da una mancanza di coordinamento dei muscoli extraoculari.
Viene distinto a seconda della direzione della deviazione dell’occhio:

  1. Strabismo Convergente ( un occhio devia verso l’interno)
  2. Strabismo Divergente ( un occhio devia verso l’esterno)
  3. Strabismo Verticale ( un occhio devia verso il basso o l’alto)

Esodeviazioni

Le esodeviazioni (o esotropie) sono caratterizzate dalla deviazione di uno o entrambi gli occhi verso la linea mediana della faccia. Vengono classificate in:

Exodeviazioni

Le exodeviazioni sono caratterizzate dalla deviazione di uno o entrambi gli occhi verso l’esterno. A differenza delle esodeviazioni nelle deviazioni divergenti il difetto refrattivo ha meno importanza.
Le exodeviazioni si distinguono in:

Deviazioni verticali

Le deviazioni verticali sono caratterizzate dalla deviazione di uno o entrambi gli occhi verso l’alto o verso il basso. Sono forme di strabismo più rare causate da alterazioni dei muscoli verticali ed obliqui. Nella maggior parte dei casi la deviazione verticale si accompagna ad una orizzontale. In questo caso l’elemento verticale potrà essere primitivo (ed essere la causa della deviazione orizzontale) e l’unica terapia possibile è quella chirurgica, o secondario (causato dalla deviazione orizzontale primitiva).

Diagnosi

Prevenzione nei bambini

Il periodo che va dalla nascita agli 8 anni è particolarmente importante in quanto i bimbi: imparano a vedere esattamente come imparano a parlare od a camminare. In assenza di patologia, la vista si sviluppa normalmente e porta molto presto al raggiungimento dei normali 10/10 che ciascun genitore si aspetta. Una vista normale fa si’ che il bambino impari a lavorare con i due occhi insieme, sviluppando quella che è definita visione binoculare.

La visione binoculare è caratterizzata da un campo visivo più grande e da un ottimo senso della profondità definito stereopsi. Una serie di patologie o disturbi possono interrompere, o rallentare questo sviluppo, limitando in maniera irreversibile il futuro del bambino stesso costituendo, cosi’ per la sua vita, un vero e proprio handicap. Un occhio pigro non dotato di una vista completamente sviluppata, si definisce: AMBLIOPE o PIGRO.

Tappe imprescindibili che i genitori dovrebbero seguire:

Una visita oculistica deve ritenersi indispensabile:

  • Nel caso di nati prematuri sottoposti ad ossigenoterapia: controllo a seconda dell’età e del quadro clinico e poi controlli come predisposto dal medico oculista.
  • In presenza di patologie oculari in famiglia quali: astigmatismo, ipermetropia, miopia, strabismo, retinopatie, gravi malformazioni.

La visita oculistica può articolarsi secondo queste fasi nel bambino:

  • Visita oculistica
  • Visita Ortottica
  • Esame della refrazione

E’ importante che il bambino giunga dall’oculista il più precocemente possibile al fine di una diagnosi precoce dei difetti di vista più temibili. In caso di prescrizione lenti da parte dell’oculista, è fondamentale che la montatura non solo si adatti correttamente al viso del bambino, ma sia anche adeguata al tipo di difetto che deve correggere. Un occhiale non correttamente eseguito può risultare poco efficace od addirittura dannoso.

In conclusione anche se il bambino apparentemente non manifesta alcun disturbo della visione, una visita periodica va sempre programmata.

Cos'è la diplopia

Per diplopia si intende la visione doppia, in senso orizzontale o verticale, di uno stesso oggetto, può riguardare un solo occhio oppure entrambi e può essere transitoria o permanente. Le immagini provenienti dall’esterno cadono normalmente su punti retinici definiti corrispondenti dei due occhi. Si chiamano così perché ricevono i raggi luminosi dallo stesso punto dello spazio. Le immagini che si formano sulla retina non sono proprio uguali, dal momento che vengono percepite dai due occhi da posizioni leggermente differenti, ma se non sono troppo diverse la corteccia visiva riesce ad integrarle, e la sensazione è di ricevere una immagine stereoscopica, immagine che garantisce il senso della profondità.

Il meccanismo di fusione permette di far convergere gli occhi sui punti esterni di interesse e quindi tramite complicati processi neurologici la corteccia visiva integra le due immagini dei due occhi in una.

Se il meccanismo di fusione viene a mancare, per difetti neurologici o muscolari, la corteccia visiva percepirà due immagini. In alcuni casi, come nei bambini, una delle due immagini viene ignorata, con il meccanismo definito soppressione, che consente al cervello di evitare la confusione indetta dalla diplopia.

È un sintomo piuttosto fastidioso poiché rende difficoltoso lo svolgimento delle azioni quotidiane come la guida, la lettura o la deambulazione.

La diplopia può essere monoculare (persiste anche se si chiude un occhio) o binoculare (scompare quando si chiude un occhio) ed è causata da fattori differenti.

Diplopia monoculare

È una condizione piuttosto rara ed è quasi sempre dipendente da anomalie dell’occhio stesso come:

  • irregolarità della cornea
  • difetti refrattivi
  • opacizzazione del cristallino (cataratta)
  • alterazioni retiniche.


In questo caso un’accurata visita oculistica è sufficiente per chiarire il problema.

Diplopia binoculare

La diplopia binoculare rappresenta il sintomo principale di una paralisi oculare che compare solo quando la visione binoculare è completamente sviluppata. Pertanto più il paziente è giovane e meno probabile è la comparsa di diplopia. L’anomalia motoria in questo caso prende il nome di strabismo incomitante in quanto l’ampiezza della deviazione oculare varia con il movimento degli occhi. La diplopia può essere orizzontale (fig. 1) o verticale (fig. 2) a seconda della sede della lesione.

Diplopia orizzontale

Diplopia verticale

Cause

Generalmente le cause possono essere:

  • traumatiche;
  • secondarie a edema della papilla, presente ad esempio nel coma cerebrale;
  • secondarie a neuropatie come ad esempio nella sclerosi multipla.


In ogni caso le cause di questi strabismi incomitanti (e quindi della diplopia) sono molteplici e possono essere distinte in base alla loro patogenesi (tab. 1) o in base alla sede della lesione (tab. 2).

Spesso è proprio l’oculista stesso che consiglia una visita di approfondimento presso altri specialisti come il neurologo e l’internista che possono risalire alla causa primaria dello strabismo.

È però l’oculista che, grazie anche all’aiuto dell’ortottista, riesce, mediante vari test non invasivi, ad effettuare un bilancio senso-motorio, al fine di programmare un percorso diagnostico e terapeutico ad hoc per il paziente.

Diagnosi

  • Cover test (CT): è il primo test da effettuare poiché è discriminante per la presenza o meno di uno strabismo, sia esso orizzontale o verticale, e quindi avere un’idea primitiva del muscolo deficitario.
  • Esame della motilità oculare estrinseca (MO):
    Consiste nel far spostare gli occhi al paziente nelle 9 posizioni di sguardo al fine di valutare le funzioni di ogni singolo muscolo.
  • Test del vetro rosso (VRC): test dissociativo che permette di valutare la diplopia e di mapparla nelle varie posizioni di sguardo. Consiste nell’anteporre un vetro rosso davanti all’occhio destro e far fissare al paziente una mira luminosa di fissazione (che verrà poi spostata nelle diverse posizioni di sguardo). E’ un esame soggettivo e non invasivo in cui è il paziente stesso a riferire in che modo percepisce le luci e a che distanza.
  • Schema di Hess-Gracis: viene effettuato in presenza di strabismo, per quantificare l’entità della deviazione e soprattutto lo stato dei muscoli interessati dal problema. È un esame preliminare fondamentale all’intervento chirurgico ed è utile per documentare l’evoluzione della deviazione nel tempo.
  • Valutazione della PAC. Nel caso di un deficit muscolare spesso viene assunta una posizione anomala del capo che mira a ridurre o a evitare la diplopia ristabilendo una visione binoculare
    singola.

Tipologie di trattamenti della diplopia

Chirurgia

L’obiettivo della chirurgia è quello di rafforzare e/o indebolire l’ azione del muscolo che deve essere operato al fine di: ripristinare la visione binoculare eliminando la diplopia, correggere l’eventuale PAC e di conseguenza migliorare la qualità di vita del paziente.

Tecniche di rafforzamento muscolare:
  • plicatura
  • plicatura con avanzamento
  • resezione
  • avanzamento
  • supplenza muscolare (Jensen, Knapp)

Ad oggi le tecniche di rinforzo maggiormente utilizzate sono la plicatura, la resezione e l’avanzamento. L’intervento di strabismo di esegue accedendo ai muscoli extraoculari tramite l’incisione della congiuntiva e delle fasce circostanti (Capsula di Tenone). Dopo l’esposizione del muscolo interessato si procede al suo distacco dall’occhio con l’apposizione di punti in materiale riassorbibile. Il muscolo viene poi spostato qualche millimetro più avanti (avanzamento), accorciato (resezione) o ripiegato su se stesso (plicatura).

Tecniche di indebolimento muscolare:
  • Recessione
  • Recessione con anse
  • Miopessia retroequatoriale (faden)

La tecnica più utilizzata è quella della recessione, che consiste nello spostare indietro il muscolo di qualche millimetro per indebolirne l’azione.

Negli ultimi anni è stata introdotta la chirurgia in anestesia locale mista che, rispetto all’anestesia generale più invasiva utilizzata fino a qualche anno fa, permette un confronto diretto tra la percezione del paziente e la mano del chirurgo durante l’intervento. Questa collaborazione permette la verifica in tempo reale della gradazione millimetrica e della regolazione delle suture muscolari aggiustabili mediante anse provvisorie in quanto il paziente è in grado di essere sottoposto ad un cover test intra-operatorio al fine di verificare che gli occhi siano in asse. Questa nuova tecnica fa si che non vi siano più “sorprese” post-operatorie come eccessi e difetti di correzione che avvenivano così spesso con l’utilizzo della chirurgia in anestesia generale.

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