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Le Vie Lacrimali e gli Occhi Secchi

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Le vie lacrimali costituiscono il sistema di drenaggio delle lacrime per consentirne il continuo ricambio o l’eliminazione, in caso di eccesso, di produzione: pianto, abbagliamento, irritazioni etc.

Il film lacrimale, dello spessore di 7-10 micron, è composto da 3 strati:

  1. STRATO MUCOSO aderente alle cellule corneali e congiuntivali,

  2. STRATO ACQUOSO quantitativamente il più rappresentato perché costituisce il 90 % dell’intero spessore,

  3. STRATO LIPIDICO che ha la funzione di ridurre l’evaporazione e favorire l’uniforme distribuzione del film sulla superficie corneo-congiuntivale.

La maggior parte delle lacrime (componente acquosa) viene prodotta dalla ghiandola lacrimale principale che si trova nella porzione orbitaria antero-supero-laterale dell’orbita in corrispondenza della coda del sopracciglio.

Il liquido lacrimale viene immesso sulla superficie dell’occhio e distribuito su di essa dal fenomeno dell’ammiccamento (movimento delle palpebre, 14-20 volte al minuto). Le lacrime, che all’apparenza si presentano come un semplice liquido, in realtà hanno una composizione estremamente complessa.

Si sono identificati qualcosa come 500 tipi diversi di proteine.

Le vie lacrimali di deflusso possono essere assimilabili ad un tubo che presenta un segmento orizzontale, costituito dai puntini e dai canalini lacrimali, e da un segmento verticale, che scarica le lacrime nel naso.

Per comprenderne il funzionamento si può pensare al meccanismo del “sifone”: quando poniamo un recipiente su una sedia e vogliamo riempire un altro contenitore posto sul pavimento mediante una gomma di connessione, dobbiamo prima di tutto riempire la gomma e fare in modo che l’estremità superiore del tubo peschi nel liquido che vogliamo travasare.

Se la gomma si svuota del liquido o l’estremità superiore non pesca, il sistema non funziona. È questa la condizione di lacrimazione da cause palpebrali: i puntini di imbocco del sistema non “pescano” sulla superficie oculare dove si trova il liquido da drenare. L’anomalia di solito si risolve o si può migliorare rimettendo la palpebra in posizione corretta mediante un piccolo intervento chirurgico. Esistono tuttavia delle condizioni più complesse nelle quali dobbiamo affrontare delle vere e proprio occlusioni sia a livello del tratto orizzontale (stenosi alte) sia a livello verticale (stenosi basse).

Lacrimazione in età pediatrica

Cause congenite:

  • imperforazione o agenesia dei puntini;

  • agenesia o malformazione dei canalini (tratto orizzontale);

  • anomalie del dotto, specie nel suo tratto inferiore prima dello sbocco a livello nasale (imperforazione della valvola di Hasner; malformazioni più gravi di tipo osseo; percorso errato del dotto).

La forma più comune è l’imperforazione dell’ultimo tratto del dotto, che sbocca nelle fosse nasali. Occorre precisare che i bambini nascono in alta percentuale con l’imperforazione che si apre e si risolve spontaneamente entro l’anno.

Ma se il bimbo continua a lacrimare è opportuno non attendere oltre (comunque entro i 18 mesi se possibile) e praticare un sondaggio per evitare una lacrimazione non più risolvibile se non con interventi complessi.

La procedura è rapida e semplice in mani esperte ma delicata e presenta notevoli rischi di danni permanenti se si creano false vie.

Lacrimazione in età adulta

Nell’adulto la patologia riguarda prevalentemente il segmento verticale ed è quasi sempre di origine infiammatoria o infettiva, sia di provenienza superiore che inferiore (dalle fosse nasali). Colpisce prevalentemente il sesso femminile con un rapporto di 5:1 rispetto ai maschi, verosimilmente per la conformazione stessa delle vie lacrimali nelle donne, per l’uso di prodotti di bellezza o l’abuso di colliri astringenti che, durante l’eliminazione, possono risultare tossici per l’epitelio delle vie di deflusso. Inoltre possono creare dipendenza, instaurando un circolo vizioso di sbiancamento dell’occhio appena instillati e dopo una-due ore un arrossamento per effetto rebound. Nei maschi è più frequente la presenza di una patologia tumorale ed è opportuno effettuare un esame istologico, specie se la tumefazione all’angolo interno dell’occhio è spostata verso l’alto.

L’infiammazione crea un ispessimento della mucosa ed una fibrosi che blocca completamente il lume del canale, specie nel tratto inferiore che è un tunnel circondato da pareti ossee. A monte dell’occlusione il liquido lacrimale, che non riesce a scaricarsi nelle fosse nasali, può andare incontro a fenomeni di infezione acuta molto dolorosa (dacriocistite), con marcato rigonfiamento dei tessuti all’angolo interno dell’occhio. In questi casi, dopo un trattamento antibiotico ed antinfiammatorio al fine di ottenere una risoluzione o una riduzione dell’infezione, si procede all’intervento.

Vi sono diverse soluzioni chirurgiche ma fondamentalmente il concetto è uguale per tutte: creare un by pass fra il tratto lacrimale ancora pervio e le fosse nasali.

Ciò richiede l’apertura della parete ossea che separa il sistema lacrimale dalle fosse nasali mediante un piccolo trapano (simile a quello dei dentisti) od impiegando il laser (anche se con risultati ancora non sicuri) o anche per semplice pressione con uno strumento, perché in questo punto l’osso è molto sottile.

L’occhio secco è un disturbo dovuto alla scarsa produzione di lacrime (ipolacrimia): le ghiandole, per un’atrofia parziale o totale o per alterazioni spesso su base ormonale, non producono più a sufficienza liquido lacrimale e l’occhio diventa, quindi, più o meno secco. Talvolta invece è il sistema di scarico ad essere troppo attivo. Tutto ciò causa un maggiore traumatismo dovuto al continuo movimento delle palpebre sulla superficie oculare ad ogni ammiccamento ed una insufficiente detersione della stessa da corpi estranei o germi. Inoltre, vengono a mancare anticorpi e lisozima, componenti delle lacrime ad alto potere battericida: il rischio di contrarre infezioni, anche da germi comunemente innocui, diventa quindi elevato.

SINTOMI DELL’OCCHIO SECCO

I sintomi più comuni dovuti alla sindrome da occhio secco sono i bruciore, la sensazione di corpo estraneo nell’occhio, la fotofobia, la difficoltà nell’apertura della palpebra al risveglio e, nei casi più gravi, il dolore e l’annebbiamento visivo. Tutti questi disturbi aumentano in ambienti secchi, ventosi o dove sono in funzione impianti di riscaldamento o di condizionamento.

Talvolta, i pazienti affetti da ipolacrimia lacrimano copiosamente: il liquido lacrimale è però molto acquoso, contiene poche componenti mucose ed evapora velocemente lasciando la cornea esposta all’azione di agenti esterni.

Molte persone affette da sindrome dell’occhio secco soffrono anche di disturbi alla gola e al seno paranasale: congestione nasale o sinusite, tosse cronica, raffreddori frequenti, allergie stagionali, congestione al centro dell’orecchio, mal di testa, ecc.

CAUSE PIÙ COMUNI DI SECCHEZZA OCULARE

Età avanzata: la produzione di lacrime diminuisce con l’avanzamento dell’età per la progressiva atrofizzazione delle ghiandole lacrimali. La riduzione nella produzione basale, continua e costante, di lacrime e la conseguente irritazione degli occhi provoca spesso una eccessiva produzione di lacrime (secrezione riflessa).

Sesso femminile: nelle donne tra i 40 e i 60 anni di età, probabilmente a causa dei nuovi equilibri ormonali indotti dalla menopausa, le ghiandole lacrimali vanno incontro ad una progressiva atrofia della loro porzione secernente.

Ambiente: altitudini elevate, condizioni atmosferiche soleggiate, secche o ventose, ambienti in cui sono in funzione impianti di riscaldamento o di condizionamento dell’aria provocano un aumento dell’evaporazione delle lacrime, riducendo così la lubrificazione degli occhi.

Lenti a contatto: il loro uso può aumentare notevolmente l’evaporazione delle lacrime, causando irritazioni ed infezioni. Sovente le soluzioni disinfettanti o lubrificanti per le lenti corneali possono indurre un’alterazione della componente ghiandolare lacrimale con alterazioni della produzione di lacrime. Se l’occhio è poco lubrificato, inoltre, la lente tende ad aderire alla cornea provocando danni in alcuni casi anche gravi.

Farmaci: alcuni farmaci (ormoni, immunosoppressori, decongestionanti, antistaminici, diuretici, antidepressivi, betabloccanti, farmaci per le malattie cardiache e per il trattamento delle ulcere) possono inibire la produzione di lacrime lubrificanti.

È importante ricordare che talora la secchezza oculare può essere un sintomo di malattie sistemiche (sindrome di Sjogren, malattie autoimmuni, distiroidismo, ecc.)

Diagnosi occhi secchi

Viene eseguito con l’esame al biomicroscopio previa apposizione di fluoresceina nel sacco congiuntivale, osservando e misurando quanti secondi impiega il velo di lacrime sulla superficie della cornea ad interrompersi togliendo protezione e lubrificazione alla stessa. Altri esami sono il test di Schirmer o il test al Verde di Lissamina.

Trattamento della Secchezza Oculare

In caso di alterazione del film lacrimale, si pratica di solito una terapia sostitutiva e/o una terapia correttiva a base di colliri o gel (lacrime artificiali) formati da sostanze che possiedono l’azione detergente, lubrificante e disinfettante simile alle lacrime naturali.