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Terapia e Chirurgia del Glaucoma

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tonometria

Qualunque sia il meccanismo per cui la pressione di un occhio aumenta, questa deve essere trattata. Abbiamo diverse possibilità a seconda del tipo e della gravità della malattia

  1. TERAPIA FARMACOLOGICA
  2. LASER
  3. CHIRURGIA

Lo scopo della terapia è mantenere la pressione oculare ( IOP target) a livelli tali da bloccare o ritardare i danni al campo visivo (progressione).

In genere si inizia con una terapia farmacologica costituita da 1 o 2 colliri instillati 2 – 3 volte al giorno.

È importante che il paziente sappia che non è stata ancora trovata una cura che guarisca dal glaucoma e che l’eventuale danno funzionale e perimetrico è irreversibile, essendo le cellule ganglionari delle cellule perenni. Tuttavia una diagnosi precoce ed un trattamento tempestivo sono in grado di evitare il danno funzionale e mantenere la patologia sotto controllo.
L’obiettivo principale della terapia è quello, ove sia necessario, di abbassare la pressione intraoculare tramite la prescrizione di farmaci ipotonizzanti . Questa tipologia di farmaci agisce al fine di diminuire la produzione di liquidi o aumentarne il deflusso. La loro somministrazione deve essere costante e regolare e spesso la terapia dura per tutta la vita. I farmaci ipotonizzanti possono essere prescritti sotto forma di colliri o di compresse.

  • Betabloccanti (Duotrav, Azarga e Ganfort): sotto forma di colliri esplicano la propria azione terapeutica direttamente sull’umor acqueo, riducendone la produzione

  • Analoghi delle prostaglandine (Travatan e Lumigan): colliri che esplicano la propria attività terapeutica favorendo il deflusso dell’umore acqueo.

  • Simpaticomimetici sotto forma di colliri (Alphagan, Combigan, Pilocarpina)

  • Inibitori dell’anidrasi carbonica (Diamox cp e Azopt coll.): inibiscono la formazione dell’umore acqueo

Nel 42% dei casi il paziente non si attiene completamente alla terapia, sia per scarsa collaborazione che per gli effetti collaterali locali e generali che tali farmaci possono indurre. Ad esempio i Betabloccanti possono indurre bradicardia e broncospasmo. Gli analoghi delle prostaglandine possono produrre occhio rosso, pigmentazione, allungamento abnorme delle ciglia. Altri farmaci sono correlati con alta incidenza di allergia e/o tossicità locale. Tutti i farmaci con conservanti sono causa di disturbi del film lacrimale ed di occhio secco.

Nonostante tutte le considerazioni sopraelencate, oggi una gran parte di glaucomi può essere trattata farmacologicamente con un soddisfacente controllo dei valori pressori, se il paziente segue le indicazioni. E’ importante dedicare un po’ di tempo a spiegare bene la gravità della malattia (che spesso viene sottovalutata per la scarsità dei sintomi) e convincere il paziente ad attenersi alle prescrizioni.

chirurgia-del-glaucomaQuando mediante la terapia medica non si ottengono risultati sufficienti a prevenire l’evoluzione della malattia si prende in considerazione l’opzione del laser-trabeculoplastica al fine di ampliare le maglie del trabecolato e favorire il deflusso dell’umore acqueo. È una pratica totalmente indolore e priva di rischi.

Il Trabecolato, come si è visto, è un anello di consistenza porosa attraverso il quale l’umor acqueo, prodotto dai corpi ciliari, viene drenato all’esterno dell’occhio dalle vene episclerali. Quando l’umor acqueo viene prodotto in quantità eccessiva o eliminato in quantità scarsa la pressione aumenta scaricandosi sul nervo ottico, portando al Glaucoma.

Nel glaucoma ad angolo chiuso, in particolare nel casi di attacchi acuti di ipertensione, tramite lo YAG laser si praticano dei buchi alla periferia dell’iride in modo da scaricare la pressione ripristinando il flusso fisiologico. È consuetudine effettuare il laser anche nell’occhio contro-laterale a scopo preventivo o in situazioni considerate di predisposizione alla chiusura dell’angolo.

Se l’angolo è aperto, la terapia laser indicata è la SLT o Selective Laser Trabeculoplastica. Nel 90% dei pazienti tale trattamento risulta efficace ed i rischi di complicanze post-operatorie sono minimi. L’80% dei pazienti presenta una riduzione della pressione di circa il 23% con benefici che durano fino a 24 mesi. E’ una tecnica indolore, non invasiva, ed inoltre ripetibile. E’ eseguibile in regime ambulatoriale e non richiede pressoché terapia post-operatoria.

sclerectomia profonda

Sclerectomia profonda

In circa il 10% dei casi con la terapia farmacologica e laser non si ottengono risultati soddisfacenti e si deve ricorrere alla chirurgia al fine di rimuovere gli ostacoli al deflusso:

  • Iridectomia: si pratica un foro a livello della periferia dell’iride tramite delle forbicine per favorire il passaggio dell’umore acqueo.

  • Trabeculectomia: è la tecnica più utilizzata nelle forma di glaucoma ad angolo aperto. Prevede la creazione di un canale di filtrazione nelle strutture anatomiche interne.

trabeculectomia

Trabeculectomia

TRABECULECTOMIA

Ai pazienti che non riescono a mantenere una adeguata pressione o che, nonostante tutto, tendono a perdere campo visivo si ricorre alla terapia chirurgica. L’intervento di scelta nel glaucoma ad angolo aperto è la SCLERECTOMIA PROFONDA che ha come obiettivo la creazione di uno spazio in grado di drenare l’umor acqueo senza indurre bruschi e pericolosi cali pressori post-operatori (perché si mantiene un sottile velo che separa la camera anteriore dagli spazi esterni di drenaggio). È di difficile esecuzione. Se non dovesse riuscire, cosa possibile, si potrà convertire l’intervento nella stessa seduta nella procedura di TRABECULECTOMIA (che prevede l’apertura della camera anteriore e il drenaggio diretto negli spazi sottocongiuntivali sotto protezione di una sottile porticina di sclera).

In tempi recentissimi si stanno sperimentando con ottimi risultati degli interventi molto meno traumatizzanti dei due precedenti e di rapida esecuzione, utilizzando particolari endoprotesi che drenano l’umore acqueo dalla camera anteriore nel trabecolato, negli spazi sopra la coroide o direttamente sotto la congiuntiva. Questi dispositivi consentono gli interventi definiti MIGS (Mini Invasive Glaucoma Surgery=interventi chirurgici di glaucoma semplificati e poco invasivi).

soluzioni al glaucoma

Nei casi estremi in cui con i precedenti interventi non si sia raggiunto un soddisfacente equilibrio della pressione oculare si dovrà ricorrere, come estrema ratio, all’impianto di valvole artificiali. L’intervento consiste nell’applicare dei dispositivi ad alta capacità di drenaggio che disperdono l’umore acqueo profondamente nell’orbita. Ve ne sono di diversi tipi: alcuni pescano direttamente in camera anteriore (spazio fra iride e cornea), altri in camera posteriore, se al paziente è già stata eseguita una vitrectomia (asportazione del vitreo, che potrebbe occludere l’imbocco del dispositivo). Si usa con relativa frequenza nei pazienti già sottoposti ad interventi complessi di chirurgia vitreoretinica con impiego di olio di silicone; queste procedure portano facilmente ad aumenti della pressione dell’occhio, controllabili soltanto con l’impianto di valvole.

In conclusione il Glaucoma è una malattia temibile che deve essere oggetto di prevenzione ed adeguata terapia. Anche quando le cose sono stabili è importante sottoporsi ai controlli di routine.

I pazienti non devono sentirsi abbandonati e devono essere aiutati a trovare serenità nella comprensione di questa grave malattia, che può essere efficacemente controllata se esiste una buona cooperazione tra medico e paziente.

Il Glaucoma

Il glaucoma è una delle principali cause di cecità al mondo. Si tratta di un insieme di patologie che interessano il nervo ottico, ovvero il prolungamento delle terminazioni nervose delle cellule ganglionari responsabile di trasmettere le informazioni visive dalla retina al cervello.

Tomografia a Luce Coerente (OCT)

Oggi abbiamo a disposizione numerosi esami per la diagnosi del glaucoma e per verificare che vi sia un danno al nervo ottico, come la Tomografia a Luce Coerente, il Campo Visivo Computerizzato o la Pachimetria Corneale.