Le Vie Lacrimali

Le vie lacrimali costituiscono il sistema di drenaggio delle lacrime per consentirne il continuo ricambio o l’eliminazione, in caso di eccesso, di produzione: pianto, abbagliamento, irritazioni etc.

Il film lacrimale, dello spessore di 7-10 micron, e’ composto da 3 strati:

  1. STRATO MUCOSO aderente alle cellule corneali e congiuntivali
  2. STRATO ACQUOSO quantitativamente il piu’ rappresentato perche’ costituisce il 90 % dell’intero spessore
  3. STRATO LIPIDICO che ha la funzione di ridurre l’evaporazione e favorire l’uniforme distribuzione del film sulla superficie corneo-congiuntivale.

La maggior parte delle lacrime (componente acquosa) viene prodotta dalla ghiandola lacrimale principale che si trova nella porzione orbitaria antero-supero-laterale dell’orbita in corrispondenza della coda del sopracciglio.

Il liquido lacrimale viene immesso sulla superficie dell’occhio e distribuito su di essa dal fenomeno dell’ammiccamento (movimento delle palpebre, 14-20 volte al minuto).

Le lacrime, che all’apparenza si presentano come un semplice liquido, in realtà hanno una composizione estremamente complessa.

Si sono identificati qualcosa come 500 tipi diversi di proteine.

Le vie lacrimali di deflusso possono essere assimilabili ad un tubo che presenta un segmento orizzontale, costituito dai puntini e dai canalini lacrimali, e da un segmento verticale, che scarica le lacrime nel naso.

Per comprenderne il funzionamento si puo’ pensare al meccanismo del “sifone”: quando poniamo un recipiente su una sedia e vogliamo riempire un altro contenitore posto sul pavimento mediante una gomma di connessione, dobbiamo prima di tutto riempire la gomma e fare in modo che l’estremita’ superiore del tubo peschi nel liquido che vogliamo travasare.

Se la gomma si svuota del liquido o l’estremita’ superiore non pesca, il sistema non funziona. E’ questa la condizione di lacrimazione da cause palpebrali: i puntini di imbocco del sistema non “pescano” sulla superficie oculare dove si trova il liquido da drenare. L’anomalia di solito si risolve o si può migliorare rimettendo la palpebra in posizione corretta mediante un piccolo intervento chirurgico. Esistono tuttavia delle condizioni più complesse nelle quali dobbiamo affrontare delle vere e proprio occlusioni sia a livello del tratto orizzontale (stenosi alte) sia a livello verticale (stenosi basse).

PATOLOGIE DELLE VIE LACRIMALI

Lacrimazione in età pediatrica

Cause congenite:

  • imperforazione o agenesia dei puntini;
  • agenesia o malformazione dei canalini (tratto orizzontale);
  • anomalie del dotto, specie nel suo tratto inferiore prima dello sbocco a livello nasale (imperforazione della valvola di Hasner; malformazioni più gravi di tipo osseo; percorso errato del dotto).

La forma più comune è l’imperforazione dell’ultimo tratto del dotto, che sbocca nelle fosse nasali.

Occorre precisare che i bambini nascono in alta percentuale con l’imperforazione che si apre e si risolve spontaneamente entro l’anno.

Ma se il bimbo continua a lacrimare è opportuno non attendere oltre (comunque entro i 18 mesi se possibile) e praticare un sondaggio per evitare una lacrimazione non più risolvibile se non con interventi complessi.

La procedura è rapida e semplice in mani esperte ma delicata e presenta notevoli rischi di danni permanenti se si creano false vie.

Imperforazione congenita del puntino lacrimale

BREVI CENNI ALLE PROCEDURE CHIRURGICHE

  • Imperforazione alta dei puntini lacrimali: normalmente è sufficiente l’apertura della membrana occludente il puntino con un semplice ago da insulina. In caso di agenesia o disgenesia dei canalini si dovrà attendere la tarda età pediatrica o la pubertà per procedere ad interventi molto più complessi.
  • Imperforazione della valvola di Hasner: sondaggio o dacrioplastica (DCP).

Quando il bambino continua a lacrimare tra i 6 e i 12 mesi, si insegna alla mamma a fare dei massaggi all’angolo interno dell’occhio nella parte laterale del naso con dei precisi movimenti che debbono essere controllati dall’oculista in modo che vengano eseguiti correttamente. Se anche dopo un periodo di massaggi la lacrimazione persiste è indispensabile procedere all’atto chirurgico. In anestesia generale, si introduce nelle vie lacrimali una speciale sonda (Bowmann) in modo da aprire forzatamente la valvola occlusa nella parte inferiore del dotto lacrimale che non si è aperta spontaneamente. Può essere opportuno eseguire il sondaggio con sonde di calibro crescente in modo da ottenere un’apertura maggiore. Come si è detto, la manovra è relativamente semplice (un tempo veniva effettuata senza anestesia) ma richiede esperienza per non creare false vie. Di solito la manovra è risolutiva. Se il primo intervento non dà risultati soddisfacenti si può ripetere la manovra una seconda volta. Se anche dopo la seconda procedura la lacrimazione persiste è indispensabile effettuare un’intubazione delle vie lacrimali con degli appositi tubicini di silicone che vengono lasciati in sede per qualche mese in modo da ricreare la pervietà. In alcuni casi, con malformazioni particolarmente complesse, si ricorre alla procedura della dacrioplastica (DCP): si introduce un palloncino gonfiabile di silicone molto resistente in modo da ottenere una dilatazione forzata e controllata del tratto lacrimale occluso. Soltanto in rari casi si deve ricorrere nel bambino alla dacriocistorinostomia (DCR), con apertura delle strutture ossee (vedi DCR nell’adulto).

Dilatazione con palloncino (dopo due tentativi di sondaggio semplice)

Lacrimazione nell’adulto

Nell’adulto la patologia riguarda prevalentemente il segmento verticale ed è quasi sempre di origine infiammatoria o infettiva, sia di provenienza superiore che inferiore (dalle fosse nasali). Colpisce prevalentemente il sesso femminile con un rapporto di 5:1 rispetto ai maschi, verosimilmente per la conformazione stessa delle vie lacrimali nelle donne, per l’uso di prodotti di bellezza o l’abuso di colliri astringenti che, durante l’eliminazione, possono risultare tossici per l’epitelio delle vie di deflusso. Inoltre possono creare dipendenza, instaurando un circolo vizioso di sbiancamento dell’occhio appena instillati e dopo una-due ore un arrossamento per effetto rebound. Nei maschi è più frequente la presenza di una patologia tumorale ed è opportuno effettuare un esame istologico, specie se la tumefazione all’angolo interno dell’occhio è spostata verso l’alto.

Dacriocistite cronica in adulto

L’infiammazione crea un ispessimento della mucosa ed una fibrosi che blocca completamente il lume del canale, specie nel tratto inferiore che è un tunnel circondato da pareti ossee. A monte dell’occlusione il liquido lacrimale, che non riesce a scaricarsi nelle fosse nasali, può andare incontro a fenomeni di infezione acuta molto dolorosa (dacriocistite), con marcato rigonfiamento dei tessuti all’angolo interno dell’occhio. In questi casi, dopo un trattamento antibiotico ed antinfiammatorio al fine di ottenere una risoluzione o una riduzione dell’infezione, si procede all’intervento.

Vi sono diverse soluzioni chirurgiche ma fondamentalmente il concetto è uguale per tutte: creare un by pass fra il tratto lacrimale ancora pervio e le fosse nasali.

Ciò richiede l’apertura della parete ossea che separa il sistema lacrimale dalle fosse nasali mediante un piccolo trapano (simile a quello dei dentisti) od impiegando il laser (anche se con risultati ancora non sicuri) o anche per semplice pressione con uno strumento, perché in questo punto l’osso è molto sottile.

CENNI DI TECNICA CHIRURGICA

1) DACRIOCISTORINOSTOMIA PER VIA ESTERNA

E’ l’intevento più sicuro e collaudato con percentuale di successo molto elevata (95 %). Prevede una piccola incisione di circa 8 mm sulla parete laterale del naso esattamente dove si posano i naselli dell’occhiale e che risulterà del tutto invisibile nella quasi totalità dei casi.

Può essere eseguita sia in anestesia generale che locale.

L’intervento dura circa 40 minuti. Il paziente puo’ tornare al lavoro il giorno successivo ed il recupero è rapido. Viene lasciato per qualche settimana un tubicino in silicone invisibile che verra’ rimosso in ambulatorio con una semplice manovra.

Disegno schematico di dacriocistorinostomia (DCR)

2) DACRIOCISTORINOSTOMIA PER VIA ENDONASALE

E’ un’alternativa che ha il vantaggio di non richiedere la piccola incisione cutanea del precedente anche se la percentuale di successo al momento è ancora inferiore a quella per via esterna. Richiede sempre l’intubazione con tubicini di silicone.

3) DACRIOCISTORINOSTOMIA CON ENDOLASER

In questo caso per creare l’apertura ossea si usa un particolare tipo di laser.

Questa procedura è rapida ben accettata dal paziente. Con le strumentazioni attuali tuttavia l’apertura creata è spesso insufficiente.

L’intubazione con tubicini in silicone è necessaria.

Sono state tentate negli anni numerose altre tecniche (ricostruzione del canale mediante materiale autologo come un tratto di vena , protesi di Song – etc.) ma sono poi state abbandonate per gli scarsi risultati.

4) INTUBAZIONE DELLE VIE LACRIMALI NELL’ADULTO PER VIA FISIOLOGICA

Nei casi in cui, nel corso della visita, le vie lacrimali risultino pervie sotto pressione con la siringa di lavaggio ma molto stenotiche (pervietà forzata), può essere utile eseguire un’intubazione con tubicini di silicone, eventualmente associata a dilatazione con palloncino (dacrioplastica). L’efficacia della procedura è molto variabile: in alcuni casi si ottiene una riduzione della lacrimazione anche solo per capillarità, in quanto le lacrime decorrono lungo il tubicino di silicone per tutto il tragitto delle vie lacrimali, raggiungendo la loro sede naturale di eliminazione a livello delle fosse nasali. Durante la procedura è opportuno associare un’iniezione di gel+antibiotico+cortisonico al fine di ottenere una decongestione delle pareti del dotto. I tubicini sono di solito molto ben tollerati: anche se è invalso l’uso di rimuoverli dopo 6-12 mesi, in realtà possono essere lasciati anche per anni se il paziente si sottopone a regolari controlli. In caso di fallimento si potrà ricorrere alla DCR (vedi sopra).