Il Glaucoma – Diagnosi ed Esami

  • Quando farsi visitare e quando si è a rischio di Glaucoma?

    Quando farsi visitare e quando si è a rischio di Glaucoma?

    Glaucoma

    1. Dopo i 35-40 anni
    2. Se in famiglia ci sono familiari colpiti dal Glaucoma
    3. In caso di diabete
    4. Se si appartiene alla razza nera (esordio piu’ precoce +/-30 aa)
    5. Se si è miopi
    6. In caso di traumi oculari
    7. Se si utilizzano cortisonici per via locale (colliri) o generale
    8. Patologie cardiovascolari

    La pressione dell’occhio

    L’occhio è schematicamente suddivisibile in 2 segmenti:

    1. SEGMENTO ANTERIORE
    2. SEGMENTO POSTERIORE

    Il Segmento Anteriore che va dalla Cornea al Cristallino è occupato dall’umor acqueo, una soluzione molto simile all’acqua, prodotto in una struttura posta dietro dell’iride (corpi ciliari) ed eliminato dal trabecolato a livello dell’angolo tra iride e cornea. Il trabecolato può essere assimilabile ad un’area di drenaggio come quella che si mette alla base dei muri di una casa per facilitare il deflusso di acqua in eccesso. L’umor acqueo dal trabecolato viene dismesso nel circolo venoso attraverso il canale di Schlemm, che circonda tutta la cornea.

  • DIAGNOSI PRECOCE

    Se si appartiene ai gruppi a rischio è necessario sottoporsi a visite oculistiche dedicate alla prevenzione del Glaucoma. Attualmente esistono esami specifici per studiare il nervo ottico ed il campo visivo e capire se è gia’ in atto un danno legato al Glaucoma.

    CLASSIFICAZIONE

    Il Glaucoma puo’ essere classificato in base all’età in cui insorge:

    1. CONGENITO: è presente alla nascita e puo’ essere correlato ad anomalie dell’angolo iridocorneale
    2. GIOVANILE: insorge dopo i 2 anni ed è, come il precedente, spesso associato ad anomalie ed o malformazioni dell’angolo iridocorneale anche se meno pronunciate rispetto al precedente
    3. ADULTO: può insorgere dopo i 35 anni e non è associato ad anomalie dell’angolo.

    Può essere classificato in base alle cause: è questa la classificazione più importante.

    Il glaucoma può essere causato da una molteplicità di fattori; schematicamente in questa sede tratteremo le due forme più importanti:

    1. Glaucoma ad angolo aperto
    2. Glaucoma ad angolo chiuso
  • GLAUCOMA AD ANGOLO APERTO

    E’ una condizione nella quale l’umore acqueo, prodotto all’interno dell’occhio, non riesce a fuoriuscire a causa dell’intasamento o della degenerazione del trabecolato, posto nell’angolo fra l’iride e la cornea.
    E’ una forma estremamente subdola, in quanto il paziente può avere una vista eccellente ma, lentamente, inesorabilmente, impercettibilmente perde il campo visivo.
    Il Glaucoma ad Angolo aperto è così detto perche’ l’Angolo è ben visibile con opportuni strumenti e manovre.
    Ha le seguenti incidenze per età:

    • 0.5-1 % nella popolazione generale
    • 1.5 % dopo i 40 anni
    • 5 % dopo i 75 anni

    Porta a cecità nel 15% dei casi

    Quando si misura la pressione dell’occhio di un paziente ci possiamo trovare di fronte alle seguenti possibilità:

    1. Normalita’
    2. Ipertono Oculare
    3. Glaucoma pre-perimetrico
    4. Glaucoma perimetrico

    1) Normalità: il paziente non presenta ipertono oculare (ossia una pressione oculare superiore a 18 nei pazienti non miopi e superiore a 13-15 nei miopi elevati). La misura della pressione è definita tonometria e si esegue per contatto (luce blu) o senza contatto mediante un soffio d’aria.

    Esami ottici per il glaucoma

    Esami ottici per il glaucoma

    Importante! Al fine di ottenere una corretta valutazione della pressione è spesso utile eseguire anche la Pachimetria Corneale, ossia il calcolo dello spessore della cornea. Negli ultimi anni si è osservato che una cornea di spessore inferiore a 540 micron (circa 5.4 mm) determina una valutazione del tono inferiore a quello reale. Viceversa cornee “spesse” (superiori a 540 micron) sono correlate proporzionalmente ad una sopravalutazione della pressione reale. Eseguita la pachimetria, esistono tabelle di conversione per le debite addizioni e sottrazioni per ottenere il valore reale del tono oculare. Non si osservano alterazioni nell’aspetto del nervo ottico (colore ed escavazione – vedi foto sottostante).

    Nervo ottico - Glaucoma

    L’esame del Campo Visivo è normale. Si esamina con strumenti computerizzati, perimetri, in grado di diagnosticare i danni legati al Glaucoma (scotomi=aree buie, di non visione). Con gli strumenti più moderni è possibile in circa 6-7 minuti per occhio analizzare il campo visivo e fare diagnosi. E’ un esame indispensabile per il Glaucoma (ma è utilizzato in tutte le patologie del nervo ottico oltre che in tutte le lesioni cerebrali in cui si sospetta un coinvolgimento delle vie della visione).

    Campo visivo - Glaucoma

    L’esame delle Fibre del Nervo ottico è negativo.

    Le fibre del nervo ottico, circa 1.000.000, possono essere studiate anche anatomicamente con i più recenti strumenti. Con queste indagini si possono ottenere preziose informazioni sull’eventuale grado di sofferenza delle fibre nervose a livello del nervo ottico e importanti indicazioni per la terapia. In genere si effettua l’analisi con con l’Ecografo OCT in grado di quantificare lo spessore delle fibre che compongono il nervo ottico e di confrontarle con valori ritenuti normali per l’età.

    Ecografo OCT - Glaucoma

    2) Ipertono oculare: circa il 5-6 % della popolazione ha una pressione superiore ai 18 mmHg ma non presenta alterazioni nell’aspetto del nervo ottico. Il campo visivo è normale e l’esame delle fibre nervose intorno alla papilla non presenta alterazioni. Devono sottoporsi a controlli semestrali o al massimo annuali. In questa fase non è necessario iniziare la terapia.

    3) Glaucoma pre-perimetrico: è una nuova importante classe di pazienti che presentano:

    • Ipertono (pressione superiore a 18 mmHg)
    • Campo visivo Normale
    • Alterazioni del Nervo ottico evidenti e tipiche del Glaucoma (evidenziabili all’esame clinico e soprattutto all’OCT)

    E’ lo stadio della malattia che l’oculista vorrebbe essere in grado di individuare: diagnosticare il danno quando ancora più del 60% delle fibre sono integre (prima della comparsa dei danni al campo visivo). La diagnosi è difficile perchè richiede esperienza, tecnologia e soprattutto molta collaborazione da parte del paziente. La terapia in genere è costituita da colliri.

    4) Glaucoma Perimetrico: in questi pazienti tutto è alterato. La pressione è alta, il campo visivo patologico (piu’ del 50-60% del nervo ottico è danneggiato), le fibre appaiono rarefatte e la testa del nervo ottico (papilla) appare pallida ed escavata.

    nervo ottico danneggiato dal glaucoma

    Nervo ottico danneggiato dal glaucoma

    In questa situazione il paziente va posto immediatamente sotto terapia.

  • GLAUCOMA AD ANGOLO CHIUSO

    E’ una condizione nella quale, per ragioni anatomiche, la pressione oculare, fino a quel momento normale, sale improvvisamente a livelli molto alti (50-60 mmHg), accompagnata da forte cefalea e visione annebbiata con aloni. Spesso l’occhio presenta un colorito verdastro (il “glaukos” degli antichi medici greci).

    E’ una condizione di assoluta emergenza che deve essere sbloccata al più presto con un trattamento laser o, meglio, con un intervento chirurgico di sblocco. Il meccanismo è totalmente diverso da quello del glaucoma cronico ad angolo aperto. In questo caso si ha il blocco meccanico del trabecolato a causa dell’adesione della radice dell’iride sul trabecolato (che è comunque normale). Questo si verifica quando l’angolo compreso tra la cornea e l’iride è molto stretto: la radice dell’iride si trova, già come condizione di base, molto vicina al drenaggio (trabecolato). In condizioni particolari (penombra, uso di colliri che danno dilatazione della pupilla come gli astringenti, molto usati dalle signore, terapie con psicofarmaci, ecc.) la pupilla si dilata e la sua base periferica si adagia sul trabecolato, scatenando l’ipertono improvviso. Un esempio un po’ casalingo che faccio ai miei pazienti ma che viene molto ben compreso è il seguente. Immaginiamo di avere un recipiente con un rubinetto che immette acqua e uno scarico per la sua fuoriuscita. Se la quantità dell’acqua immessa è uguale alla quantità che esce dallo scarico, tutto è in equilibrio. Se nel recipiente è presente un fazzolettino che fluttua, tutto va bene finchè questo è lontano dallo scarico; se però viene risucchiato improvvisamente ed occlude la via di evacuazione e, nel contempo, il rubinetto continua ad immettere acqua, avremo un travaso. Se però riusciamo a creare dei fori abbastanza grandi nel fazzolettino, l’acqua non sarà del tutto bloccata e riuscirà comunque a scaricarsi. Nel glaucoma ad angolo stretto, soprattutto per prevenire l’attacco acuto, è importantissimo creare dei forellini nell’iride (il fazzolettino) in modo che, se malauguratamente questa dovesse adagiarsi sulle vie di scarico (trabecolato), l’umore acqueo possa comunque fuoriuscire. I forellini vengono eseguiti con un laser particolare chiamato Yag Laser (Iridoclasia Yag Laser).

    • TOMOGRAFIA A COERENZA OTTICA (OCT): il suo funzionamento è simile ad un’ecografia e fornisce informazioni sullo strato delle fibre nervose peripapillari (RNFL) e sull’escavazione della papilla ottica. La papilla ottica è l’insieme dei prolungamenti delle cellule ganglionari che si riuniscono per poi lasciare il bulbo oculare. Normalmente la papilla è caratterizzata da un colore roseo e da una modesta escavazione, che nel caso del glaucoma risulterà accentuata, da cui fuoriescono l’arteria e la vena centrale della retina.
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    • STEREO FOTO: si tratta di vere e proprio fotografie della papilla ottica che, tramite un apposito strumento, permettono di osservarne l’escavazione in 3D e quindi di poter valutare l’andamento dei vasi che fuoriescono dalla papilla oltre che al suo colore, che nel caso di glaucoma conclamato sarà di un rosa molto pallido.
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    • CAMPO VISIVO COMPUTERIZZATO: esame utilizzato per verificare che vi sia un danno al nervo ottico. L’esame maggiormente utilizzato (bianco su bianco) è molto utile per monitorare il danno nel tempo ma non al fine di effettuare una diagnosi precoce della patologia in quanto evidenzia un danno solo quando è avvenuta la morte di almeno il 30% delle cellule ganglionari. A questo scopo viene invece utilizzato il programma blu-giallo che permette di effettuare diagnosi di glaucoma 2/3 anni prima rispetto all’ esame bianco su bianco ma che non può essere effettuato su pazienti che presentano uno stadio iniziale di cataratta.
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    • PACHIMETRIA CORNEALE (tomografo Sirius): misura lo spessore corneale centrale. Indicativamente ogni 10 micron di spessore corneale in meno rispetto alla norma corrisponde un valore di pressione intraoculare maggiore di 0.36 mmHg.
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    • GONIOSCOPIA: valutazione dell’ampiezza in gradi dell’angolo irido-corneale ricavabile tramite il tomografo Sirius o l’ OCT. Esame fondamentale al fine di prevenire il glaucoma ad angolo chiuso.
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    • TONOMETRIA: in condizioni normali i valori di pressione intraoculare (IOP) oscillano tra i 12 mmHg e i 20 mmHg. Se mediante tonometria i valori superano quelli compresi nella norma il paziente dovrà essere sottoposto ad esami di accertamento al fine di poter effettuare una diagnosi precoce.
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  • Trattamento e Chirurgia

    Terapia del Glaucoma

    glaucomaQualunque sia il meccanismo per cui la pressione di un occhio aumenta, questa deve essere trattata. Abbiamo diverse possibilità a seconda del tipo e della gravità della malattia: la Terapia Farmacologica, il Laser e la Chirurgia.

    Lo scopo della terapia è mantenere la pressione oculare ( IOP target) a livelli tali da bloccare o ritardare i danni al campo visivo (progressione).

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  • Cos’è il Glaucoma

    Il Glaucoma

    glaucomaIl glaucoma è una delle principali cause di cecità al mondo. Si tratta di un insieme di patologie che interessano il nervo ottico, ovvero il prolungamento delle terminazioni nervose delle cellule ganglionari responsabile di trasmettere le informazioni visive dalla retina al cervello.

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